Leitfaden Basis DE (R4)

Diagnosen (Condition)

Diagnosen im Kontext von FHIR werden als Condition-Ressource abgebildet. Hierzu existiert ähnlich wie zur Ressource "Patient" kein Deutsches Basisprofil. Hingegen werden folgende allgemeine Vorgaben für Bestandteile der Condition-Ressource spezifiziert, welche Eigenheiten des Deutschen Gesundheitswesens in Bezug auf Diagnosen abbildet.

Diagnosen (Condition)

ICD-10-GM-Kodierung

Nachfolgend wird dokumentiert welche Besonderheiten beachtet werden müssen bei der Erfassung einer Kodierung nach ICD-10 GM.

Hinweis	Information
	Hintergrundinformationen zu ICD-10 GM werden durch das BfArM herausgegeben. Siehe Übersicht ICD-10 GM DIMDI oder Basiswissen Kodieren, 2010 (.pdf).

Ein ICD-10 GM Code kann innerhalb eines Coding-Elementes in FHIR erfasst werden. Hierzu auf folgendes Datentyp-Profil verwiesen: Datentypen - Coding - ICD-10-GM.

Das zuvor genannte ICD-10 GM Datentyp-Profil kann in eigenen Use Cases zur Erfassung der Diagnose unter Condition.code.coding verwendet werden.

In vielen Fällen kann eine Diagnose jedoch zuätzlich in weiteren Kodiersystemen erfasst werden (z.B. SNOMED-CT, Alpha-ID oder Orphanet). Aufgrund dessen wird kein Condition-Profil in den Deutschen Basisprofilen herausgegeben, da die Zusammenstellung der verwendeten Kodiersystemen abhängig vom Use Case ist und somit in eigenständigen FHIR-Profilen erfolgen sollte.

Hinweise zum ValueSet welches für ein entsprechendes Binding des ICD-10 Codings verwendet werden kann, siehe Terminologie - Codesysteme.

Doppel-/Mehrfachkodierte ICD-Codes

Hinweis	Warnung
	Die Empfehlung zum Umgang mit mehrfachkodierten ICD-10-Codes weicht in dieser Version des Leitfadens von der vorherigen Empfehlung (Basisprofile < Version 1.0.0), diese als eine Condition abzubilden ab. Mehr Informationen zu den Gründen und der entsprechenden Konsensbildung in der Community können im FHIR-Chat nachgelesen werden.

ICD-10(-GM) Codes können in mehrfachkodierter Form auftreten (siehe Kodierfragen DIMDI).

Aufgrund der gängigen Praxis, die es Erlaubt, dass zusammengesetzte Codes unabhängig voneinander Zusatzkennzeichen wie Diagnosesicherheit und -lokalisation zugeordnet werden können, müssen beide Codebestandteile als separate Conditions aufgefasst werden, die miteinander in Beziehung stehen (Verlinkung).

Die Verlinkung von Sekundär- auf die assoziierte Primärdiagnose erfolgt mit Hilfe der international abgestimmten Extension condition-related. Eine Verlinkung der Sekundärdiagnose in Richtung Primärdiagnose sollte vermieden werden, sodass keine zirkuläre Referenzierung entsteht.

Um auf der condition-related Extension auch Suchen zu können wurde wurde der Suchparameter related (Simplifier Projekt Link) erstellt.

Gegebenenfalls vorhandene Mehrfachkodierungskennzeichen (z.B. "*", "†" oder "!") werden von den jeweiligen Codes abgetrennt und in die Extension 'ICD-Mehrfachkodierungs-Kennzeichen' gesetzt, siehe Extension - Kontext Condition. Das Element in dem der ICD-10-GM Code anschließend abgebildet wird sollte somit kein Mehrfachkodierungskennzeichen oder Zusatzkennzeichen (z.B. Seitenlokalisation oder Diagnosesicherheit) enthalten.

Folgende Constraints sind für Condition.code zu beachten:

icd-regex

warning

In code sind nur gültige ICD-10-Codes ohne Zusätze erlaubt

matches('^[A-Z][0-9][A-Z0-9](\\.?[A-Z0-9]{0,4})?$')

Um stets alle Codes einer Mehrfachkodierung zu erhalten, empfiehlt es sich ICD-10-GM Diagnosen stets mittels revinclude
GET [base]/Condition?_id=123&_revinclude=Condition:related abzurufen.

Beispiel: einfacher ICD-Code

Der Übersichtlichkeit halber werden die Beispiele hier nur im XML-Format dargestellt. Die Beispiele sind über das Simplifier-Projekt jedoch auch im json-Format abrufbar.

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-minimal" />
    <code>
        <coding>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="F71.0" />
            <display value="Mittelgradige Intelligenzminderung Keine oder geringf&#252;gige Verhaltensst&#246;rung" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Beispiel: ICD-Code mit Kreuz-Stern-Notation

Primärcode:

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-kreuz-stern-primaer" />
    <code>
        <coding>
            <extension url="http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen">
                <valueCoding>
                    <system value="http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen" />
                    <version value="2021" />
                    <code value="†" />
                </valueCoding>
            </extension>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="E10.30" />
            <display value="Diabetes mellitus" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Sekundärcode:

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-kreuz-stern-sekundaer" />
    <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/condition-related">
        <valueReference>
            <reference value="Condition/Example-condition-kreuz-stern-primaer" />
        </valueReference>
    </extension>
    <code>
        <coding>
            <extension url="http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen">
                <valueCoding>
                    <system value="http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen" />
                    <code value="*" />
                </valueCoding>
            </extension>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="H36.0" />
            <display value="Retinopathia diabetica" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Beispiel: ICD-Code mit Ausrufezeichen-Notation

Primärcode: example-condition-ausrufezeichen-primaer

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-ausrufezeichen-primaer" />
    <code>
        <coding>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="F16.1" />
            <display value="Psychische Verhaltensst&#246;rung durch Halluzinogene (Akute Intoxikation)" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Sekundärcode:

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-ausrufezeichen-sekundaer" />
    <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/condition-related">
        <valueReference>
            <reference value="Condition/Example-condition-ausrufezeichen-primaer" />
        </valueReference>
    </extension>
    <code>
        <coding>
            <extension url="http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen">
                <valueCoding>
                    <system value="http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen" />
                    <code value="!" />
                </valueCoding>
            </extension>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="U69.32" />
            <display value="Intraven&#246;ser Konsum sonstiger psychotroper Substanzen" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Diagnosesicherheit

Diese Extension "Diagnosesicherheit" kann zur Angabe der Diagnosesicherung in ICD-10-GM-Codierung verwendet werden. Siehe Extension Dokumentation für Extension - Kontext Condition.

Die Diagnosesicherheit sollte ausschließlich innerhalb dieser Extension abgebildet werden (vgl. FHIRPath-Constraint icd-regex).

Die Angabe der äquivalenten Werte für clinicalStatus und verificationStatus ist in diesem Fall dennoch zwingend. Die Äquivalente gelten wie folgt:

A (ausgeschlossen) => clinicalStatus = leer, verificationStatus="refuted"
G (gesicherte Diagnose) => clinicalStatus = "active", verificationStatus="confirmed"
V (Verdacht auf / zum Ausschluss von) => clinicalStatus = "active", verificationStatus="provisional" oder "differential"
Z (Zustand nach) => clinicalStatus = "resolved", verificationStatus="confirmed"

Die Äquivalenz von clinicalStatus/verificationStatus und der Diagnosesicherheit wird durch die Invarianten icd-4 bis icd-7 geprüft.

Hinweis	Diskussion
	Invarianten für Diagnosesicherheit

Beispiel: Diagnosesicherheit: "Zustand nach"

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-zustand-nach" />
    <clinicalStatus>
        <coding>
            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical" />
            <code value="resolved" />
        </coding>
    </clinicalStatus>
    <verificationStatus>
        <coding>
            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status" />
            <code value="confirmed" />
        </coding>
    </verificationStatus>
    <code>
        <coding>
            <extension url="http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-diagnosesicherheit">
                <valueCoding>
                    <system value="https://fhir.kbv.de/CodeSystem/KBV_CS_SFHIR_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT" />
                    <code value="Z" />
                </valueCoding>
            </extension>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="F16.1" />
            <display value="Psychische Verhaltensst&#246;rung durch Halluzinogene (Akute Intoxikation)" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Seitenlokalisation

Diese Extension "Seitenlokalisation" kann zur Angabe der Seitenlokalisation in der ICD-10-GM-Codierung verwendet werden. Siehe Extension Dokumentation für Extension - Kontext Condition.

Weitere Diagnosekodiersysteme

Innerhalb der Deutschen Basisprofile werden für weitere Kodiersysteme Coding-Profile vergeben, sodass diese einheitlich in UseCase-spezifischen Profilen verwendet werden können.

Folgende Festlegungen wurden bisher spezifiziert:

Alpha-ID: Siehe Datentypen - Coding - Alpha-ID
Alpha-ID-SE: Siehe Datentypen - Coding - Alpha-ID-SE
SNOMED CT: Verweis auf FHIR-Kernspezifikation, siehe Using SNOMED CT with FHIR

Diagnosetypen

Grundsätzlich gilt zu beachten, dass Attribute wie "Aufnahme- oder Entlass-Diagnose", stets im Kontext eines stationären Aufenthaltes zu sehen sind. Sie werden daher als Eigenschaft des Encounters modelliert.

Die Kodierung des Diagnose-Typs erfolgt über Encounter.diagnosis.use.

Es ist zu beachten, dass hier nur klinische Aspekte abgebildet werden, also "Hauptdiagnose" im Sinne von "Fokus der Behandlung". Die Qualifizierung von Diagnosen im Kontext der Abrechnung wird derzeit noch nicht berücksichtigt und muss ggf. über den Account dargestellt werden. Dies gilt inbesondere Falls Diagnosen aus nicht-medizinischen Gründen priorisiert abgebildet werden müssen (i.A.a. Encounter.diagnosis.rank).

Ein CodeSystem Supplement wird für das CodeSystem DiagnosisRole herausgegeben. Dies kann für die Deutsche Übersetzung der Codes für Encounter.diagnosis.use verwendet werden. Siehe Terminologie - Übersetzungen.

Im Falle einer Referenzierung einer per ICD-10-GM kodierten Condition, welche eine Mehrfachkodierung abbildet, ist nur die Condition des Primärcodes in Encounter.diagnosis.condition anzugeben. Alle weiteren dazugehörigen Conditions können, wie zuvor beschrieben, durch weitere Abfragen ermittelt werden.

Beispiel: Entlassdiagnose

<diagnosis>
    <condition>
        <reference value="Condition/example"/>
    </condition>
    <use>
        <coding>
            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/diagnosis-role"/>
            <code value="DD"/>
            <display value="Entlassdiagnose"/>
        </coding>
    </use>
</diagnosis>

Beispiel: Hauptdiagnose

  <diagnosis>
    <condition>
      <reference value="Condition/example"/>
    </condition>
    <use>
      <coding>
        <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/diagnosis-role"/>
        <code value="CC"/>
        <display value="Hauptdiagnose"/>
      </coding>
    </use>
  </diagnosis>

Hinweis	offene Punkte
	Die Notwendigkeit der Abbildung der klinischen Relevanz von Diagnosen im Kontext eines Besuches (z.B. Aufnahme-, Entlassdiagnose) und der Relevanz für die DRG-Abrechnung (z.B. Fachabteilungshauptdiagnose, Entlassdiagnose) überlappt häufig. Die Differenzierung dieser Betrachtungen ist noch nicht endgültig geklärt. Tendentiell sollten Angaben mit Abrechnungsrelevanz jedoch am Account und nicht am Encounter erfolgen. Insbesondere im Falle der Fachabteilungshauptdiagnose, die ja einen konkreten Bezug zu einem Aufenthalt (Encounter) haben muss, ist die Verwendung von Encounter.diagnosis gegebenenfalls vorzuziehen.

Hinweis

offene Punkte

Die Notwendigkeit der Abbildung der klinischen Relevanz von Diagnosen im Kontext eines Besuches (z.B. Aufnahme-, Entlassdiagnose) und der Relevanz für die DRG-Abrechnung (z.B. Fachabteilungshauptdiagnose, Entlassdiagnose) überlappt häufig. Die Differenzierung dieser Betrachtungen ist noch nicht endgültig geklärt. Tendentiell sollten Angaben mit Abrechnungsrelevanz jedoch am Account und nicht am Encounter erfolgen. Insbesondere im Falle der Fachabteilungshauptdiagnose, die ja einen konkreten Bezug zu einem Aufenthalt (Encounter) haben muss, ist die Verwendung von Encounter.diagnosis gegebenenfalls vorzuziehen.