Leitfaden Basis DE (R4)

ICD-10-GM-Kodierung

Nachfolgend wird dokumentiert welche Besonderheiten beachtet werden müssen bei der Erfassung einer Kodierung nach ICD-10 GM.

Hinweis	Information
	Hintergrundinformationen zu ICD-10 GM werden durch das BfArM herausgegeben. Siehe Übersicht ICD-10 GM DIMDI oder Basiswissen Kodieren, 2010 (.pdf).

Ein ICD-10 GM Code kann innerhalb eines Coding-Elementes in FHIR erfasst werden. Hierzu auf folgendes Datentyp-Profil verwiesen: ICD-10 GM.

Das zuvor genannte ICD-10 GM Datentyp-Profil kann in eigenen Use Cases zur Erfassung der Diagnose unter Condition.code.coding verwendet werden.

In vielen Fällen kann eine Diagnose jedoch zuätzlich in weiteren Kodiersystemen erfasst werden (z.B. SNOMED-CT, Alpha-ID oder Orphanet). Aufgrund dessen wird kein Condition-Profil in den Deutschen Basisprofilen herausgegeben, da die Zusammenstellung der verwendeten Kodiersystemen abhängig vom Use Case ist und somit in eigenständigen FHIR-Profilen erfolgen sollte.

Hinweise zum ValueSet welches für ein entsprechendes Binding des ICD-10 Codings verwendet werden kann, siehe Codesysteme.

Doppel-/Mehrfachkodierte ICD-Codes

Hinweis	Warnung
	Die Empfehlung zum Umgang mit mehrfachkodierten ICD-10-Codes weicht in dieser Version des Leitfadens von der vorherigen Empfehlung (Basisprofile < Version 1.0.0), diese als eine Condition abzubilden ab. Mehr Informationen zu den Gründen und der entsprechenden Konsensbildung in der Community können im FHIR-Chat nachgelesen werden.

ICD-10(-GM) Codes können in mehrfachkodierter Form auftreten (siehe Kodierfragen BfArM).

Aufgrund der gängigen Praxis, die erlaubt, dass zusammengesetzte Codes unabhängig voneinander Zusatzkennzeichen wie Diagnosesicherheit und -lokalisation zugeordnet werden können, müssen beide Codebestandteile als separate Conditions aufgefasst werden, die miteinander in Beziehung stehen (Verlinkung).

Die Verlinkung von Sekundär- auf die assoziierte Primärdiagnose erfolgt mit Hilfe der international abgestimmten Extension condition-related. Eine Verlinkung der Sekundärdiagnose in Richtung Primärdiagnose sollte vermieden werden, sodass keine zirkuläre Referenzierung entsteht.

Gegebenenfalls vorhandene Mehrfachkodierungskennzeichen (z.B. "*", "†" oder "!") werden von den jeweiligen Codes abgetrennt und in die Extension 'ICD-Mehrfachkodierungs-Kennzeichen' gesetzt, siehe Extensions für Condition. Das Element in dem der ICD-10-GM Code anschließend abgebildet wird sollte somit kein Mehrfachkodierungskennzeichen oder Zusatzkennzeichen (z.B. Seitenlokalisation oder Diagnosesicherheit) enthalten.

Folgende Constraints sind für Condition.code zu beachten:

key	severity	human	expression
icd-regex	warning	In code sind nur gültige ICD-10-Codes ohne Zusätze erlaubt	matches('^[A-Z][0-9][A-Z0-9](\\.?[A-Z0-9]{0,4})?$')

Um auf der condition-related Extension auch Suchen zu können wurde wurde der Suchparameter related (Simplifier Projekt Link) erstellt.

Um stets alle Codes einer Mehrfachkodierung zu erhalten, empfiehlt es sich ICD-10-GM Diagnosen stets mittels revinclude
GET [base]/Condition?_id=123&_revinclude=Condition:related abzurufen.

Beispiel: einfacher ICD-Code

Der Übersichtlichkeit halber werden die Beispiele hier nur im XML-Format dargestellt. Die Beispiele sind über das Simplifier-Projekt jedoch auch im json-Format abrufbar.

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-minimal" />
    <code>
        <coding>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="F71.0" />
            <display value="Mittelgradige Intelligenzminderung Keine oder geringf&#252;gige Verhaltensst&#246;rung" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Beispiel: ICD-Code mit Kreuz-Stern-Notation

Primärcode:

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-kreuz-stern-primaer" />
    <code>
        <coding>
            <extension url="http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen">
                <valueCoding>
                    <system value="http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen" />
                    <version value="2021" />
                    <code value="†" />
                </valueCoding>
            </extension>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="E10.30" />
            <display value="Diabetes mellitus" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Sekundärcode:

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-kreuz-stern-sekundaer" />
    <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/condition-related">
        <valueReference>
            <reference value="Condition/Example-condition-kreuz-stern-primaer" />
        </valueReference>
    </extension>
    <code>
        <coding>
            <extension url="http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen">
                <valueCoding>
                    <system value="http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen" />
                    <code value="*" />
                </valueCoding>
            </extension>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="H36.0" />
            <display value="Retinopathia diabetica" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Beispiel: ICD-Code mit Ausrufezeichen-Notation

Primärcode: example-condition-ausrufezeichen-primaer

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-ausrufezeichen-primaer" />
    <code>
        <coding>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="F16.1" />
            <display value="Psychische Verhaltensst&#246;rung durch Halluzinogene (Akute Intoxikation)" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Sekundärcode:

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-ausrufezeichen-sekundaer" />
    <extension url="http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/condition-related">
        <valueReference>
            <reference value="Condition/Example-condition-ausrufezeichen-primaer" />
        </valueReference>
    </extension>
    <code>
        <coding>
            <extension url="http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen">
                <valueCoding>
                    <system value="http://fhir.de/CodeSystem/icd-10-gm-mehrfachcodierungs-kennzeichen" />
                    <code value="!" />
                </valueCoding>
            </extension>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="U69.32" />
            <display value="Intraven&#246;ser Konsum sonstiger psychotroper Substanzen" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Alpha-ID

Im Falle, dass eine Condition-Ressource eine postkoordinierte ICD-10-GM repräsentiert muss eine Alpha-ID, welche auf Basis der ICD-10-GM-Kodierung ermittelt wurde, in der Condition-Ressource angegeben werden welche die Primärdiagnose repräsentiert. Bei abweichenden Diagnosesicherheiten zwischen Primär- und Sekundärcondition muss sichergestellt werden, dass die Diagnosesicherheit der Primärcondition auf die assoziierte AlphaID zutrifft.

Diagnosesicherheit

Diese Extension "Diagnosesicherheit" kann zur Angabe der Diagnosesicherung in ICD-10-GM-Codierung verwendet werden. Siehe Extension Dokumentation für Extensions für Condition.

Die Diagnosesicherheit sollte ausschließlich innerhalb dieser Extension abgebildet werden (vgl. FHIRPath-Constraint icd-regex).

Die Angabe der äquivalenten Werte für clinicalStatus und verificationStatus ist in diesem Fall dennoch zwingend. Die Äquivalente gelten wie folgt:

A (ausgeschlossen) => clinicalStatus = leer, verificationStatus="refuted"
G (gesicherte Diagnose) => clinicalStatus = "active", verificationStatus="confirmed"
V (Verdacht auf / zum Ausschluss von) => clinicalStatus = "active", verificationStatus="provisional" oder "differential"
Z (Zustand nach) => clinicalStatus = "resolved", verificationStatus="confirmed"

Die Äquivalenz von clinicalStatus/verificationStatus und der Diagnosesicherheit wird durch die Invarianten icd-4 bis icd-7 geprüft.

Hinweis	Diskussion
	Invarianten für Diagnosesicherheit

Beispiel: Diagnosesicherheit: "Zustand nach"

<Condition xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <id value="Example-condition-zustand-nach" />
    <clinicalStatus>
        <coding>
            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical" />
            <code value="resolved" />
        </coding>
    </clinicalStatus>
    <verificationStatus>
        <coding>
            <system value="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status" />
            <code value="confirmed" />
        </coding>
    </verificationStatus>
    <code>
        <coding>
            <extension url="http://fhir.de/StructureDefinition/icd-10-gm-diagnosesicherheit">
                <valueCoding>
                    <system value="https://fhir.kbv.de/CodeSystem/KBV_CS_SFHIR_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT" />
                    <code value="Z" />
                </valueCoding>
            </extension>
            <system value="http://fhir.de/CodeSystem/bfarm/icd-10-gm" />
            <version value="2019" />
            <code value="F16.1" />
            <display value="Psychische Verhaltensst&#246;rung durch Halluzinogene (Akute Intoxikation)" />
        </coding>
    </code>
    <subject>
        <reference value="Patient/example" />
    </subject>
</Condition>

Seitenlokalisation

Diese Extension "Seitenlokalisation" kann zur Angabe der Seitenlokalisation in der ICD-10-GM-Codierung verwendet werden. Siehe Extension Dokumentation für Extensions für Condition.